様式第32号　年金受給権者現況届書(第12条関係)
(A4判)　
　	
　	年金証書番号	　	　	
年金受給権者現況届書	
　	年金受給権者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		住所	　		
		年金管理者の有無	1　有
　(1)　父
　(2)　母
　(3)　祖父母
　(4)　兄弟姉妹
　(5)　その他の親族
　(6)　その他(　　　　　　　　　　)
2　無		
	　秋田県心身障害者扶養共済制度条例第20条第4項の規定により、上記のとおり届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

年金受給権者又は年金管理者　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　(あて先)秋田県知事		
添付書類　年金受給権者が秋田県外に住所を有する場合は住民票の写し(ただし、年金受給権者の氏名が知事に届け出ている氏名と異なる場合は戸籍の抄本)